Relations avec l'Assurance Maladie

Accord Préalable et facturation des traitements d’orthodontie

(dernière modification septembre 2019)

Entente ou Accord préalable

Les règles des Accords Préalables pour les actes d’orthopédie Dento Faciale sont les suivantes :
– La responsabilité de l’Assurance Maladie est limitée aux traitements commencés avant le seizième anniversaire dans la limite de 6 semestres.
– Dans le cas d’une intervention chirurgicale au-delà du seizième anniversaire portant sur les maxillaires, elle est limitée à une période de six mois non renouvelables. (La Demande doit être accompagnée d’une lettre du praticien qui doit effectuer l’intervention chirurgicale, motivant l’exécution du traitement.)
– Le traitement doit concerner les dysmorphoses corrigibles et doit être commencé au plus tard six mois après la date de l’accord sous peine de la caducité de celui-ci.
– L’accord préalable est nécessaire pour tout nouveau traitement et est valable pour un an.
– L’accord préalable est nécessaire pour chaque renouvellement annuel des soins.
– L’accord préalable est nécessaire en cas de changement de praticien. Cela est également valable lors du passage en SELARL du praticien.
– L’accord préalable est nécessaire en cas de modification du plan de traitement.
– La réponse de la caisse doit être adressée au plus tard 15 jours suivant la réception de la Demande d’Ente Préalable. L’absence de réponse dans ce délai équivaut à un accord.
– Lorsqu’une phase de traitement est effectuée en denture lactéale ou mixte, elle est limitée à trois semestres. Exceptionnellement, un quatrième semestre peut être accordé après examen conjoint du patient avec le praticien-conseil.

Facturation du traitement d’orthodontie

– Les feuilles de soins (papier ou électronique) pour remboursement par la caisse ne peuvent se faire qu’à terme échu.
– Elles peuvent se faire tous les 3 mois par un TO 45 ou tous les 6 mois par un TO90.
– La facturation d’un TO45 au début du traitement est tolérée, la facturation de la deuxième partie du semestre (2nd TO45), ne pourra se faire qu’à la fin du premier semestre de traitement
– Il en est de même pour la facturation des actes d’orthopédie dento-faciale pour un patient bénéficiant de la CMUC, où il est possible au professionnel de santé de facturer pour le TO45 la moitié des honoraires maxima autorisés par l’arrêté du 30 mai 2006 (soit 166,50€ pour un traitement sans multiattache et 232€ pour un traitement avec multiattaches).

Pour plus d’information :

NGAP version du 01/09/2019 (puis taper le mot clé “orthodontie” sur la loupe pour les cotations des radios et “orthopédie dento-faciale” pour les cotation en TO)

Circulaire CIR 4/2014 de l’UNCAM

Exemple de Demande de début de traitement feuille S3150

 

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