Relations avec l'Assurance Maladie

Le contrôle d’activité: ce qu’il faut savoir

dernière modification janvier 2020

Le code de la sécurité sociale définit l’analyse d’activité de la manière suivante (article L. 315-1 du code de la sécurité sociale) :

  • Il porte sur tous les éléments d’ordre médical qui commandent l’attribution et le service de l’ensemble des prestations de l’assurance maladie (…).
  • Le service du contrôle médical constate les abus en matière de soins (…).
  • Il procède également à l’analyse, sur le plan médical, de l’activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l’assurance maladie, de l’aide médicale de l’État ou de la prise en charge des soins urgents (…), notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d’assurance maladie .

Qui procède au contrôle ?

Le contrôle médical est confié à des médecins conseils, chirurgiens-dentistes conseils et pharmaciens conseils (article R. 315-2 du code de la sécurité sociale), nommés par le directeur général de la Caisse nationale de l’assurance maladie, à l’issue d’un processus de recrutement organisé au niveau national. Ils sont recrutés sur titres selon des modalités qui sont définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale après avis du directeur général de la Caisse nationale de l’assurance maladie (article R. 315-5 du code de la sécurité sociale).

Pourquoi suis-je contrôlé ?

Le contrôle de l’activité d’un professionnel de santé peut :

  • S’inscrire dans le cadre d’un programme thématique de contrôle établi par l’Assurance Maladie ;
  • Être déclenché par la détection d’activités statistiquement atypiques ou d’incohérences ;
  • Faire suite à un signalement ou un témoignage.

Quelles sont les étapes du contrôle :

Informations générales utiles :

Lorsque le service du contrôle médical procède à un contrôle de l’activité d’un chirurgien-dentiste, il l’en informe par courrier RAR.
Ce courrier annonce l’ouverture d’une procédure qu’il ne faut ni négliger ni sous-estimer. C’est pourquoi vous devrez prendre immédiatement deux mesures de prudence :

  • Prendre attache avec votre syndicat qui pourra vous conseiller utilement tout au long de la procédure de contrôle ;
  • Déclarer le contrôle auprès de votre compagnie d’assurance en responsabilité civile professionnelle.

Par ailleurs, tout au long de la procédure de contrôle, vous devrez veiller à conserver tous les courriers (y compris les enveloppes et accusés de réception) qui vous seront adressés par l’Assurance maladie. Ils peuvent constituer ultérieurement des moyens de preuve déterminants pour démontrer que les règles de la procédure de contrôle n’ont pas été respectées.

Pour ce qui vous concerne, vous ne devez pas communiquer avec l’Assurance maladie (service du contrôle médical et services administratifs) par téléphone.

Surtout, au-delà de la profonde contrariété que pourra provoquer la réception d’un courrier annonçant le début d’un contrôle, il est recommandé de se garder de toute attitude impulsive et irréfléchie qui serait susceptible de vous desservir ensuite.

Tous les échanges doivent se faire par courrier permettant d’assurer une traçabilité de l’envoi. Il ne faut donc pas hésiter à utiliser les recommandés avec accusé de réception.

Le déroulement du contrôle :

Le contrôle portera sur l’ensemble des actes réalisés pour une période d’activité donnée. Il conviendra de veiller à ce que ce cadre soit respecté.

Par ailleurs, les textes ne prévoient pas de conditions de délai/durée pour la réalisation du contrôle. Il peut s’échelonner sur une période indéfinie et variable d’un cas à l’autre. Mais l’Assurance maladie peut avoir intérêt à ce que cette période soit la plus courte possible et vous, à l’inverse, la plus longue possible.

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