Relations avec l'Assurance Maladie

Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP)

(dernière modification juillet 2019)

Les actes d’orthodontie sont soumis à la NGAP et leur prise en charge est limitée aux traitements commencés avant le seizième anniversaire. Au-delà, aucune prise en charge n’est possible, à la seule exception des traitements ortho-chirurgicaux, auquel cas un semestre de traitement orthodontique est pris en charge par la caisse d’assurance maladie.

Il faut noter que la participation des caisses d’assurance maladie au traitement d’orthodontie n’a pas été revalorisée depuis plus de 29 ans.

Consultation, Diagnostic et Bilan

  • CS => Consultation : montant opposable à 23 €, Remboursé à 70% par la sécurité sociale.
  • Certaines caisses remboursent la consultation adulte,
  • TO 15 + TO 5 => Examens avec prise d’empreinte et diagnostic
    • (TO 5 = supplément pour analyse céphalométrique)
    • actes non opposables
    • non exonérés du ticket modérateur
    • radiographies remboursées en sus

Radiographies

  • Z 15 => Radiographie panoramique (depuis le 1er septembre 2018)
  • Z 15 => Téléradiographie du crâne, une incidence ou examen radiologique pour calcul de l’âge osseux
    • facturé si traitement avant 16 ans ou pour chirurgie orthognathique
  • Z 20 => Téléradiographie du crâne, deux incidences et plus
    • facturé si traitement avant 16 ans ou pour chirurgie orthognathique
  • Z 35 + Z 25 => Radiographie 3D
    • Z35 pour le premier plan de coupe et Z25 pour les plans non parallèles au premier plan de coupe

Traitements soumis à Entente Préalable

TO 90 => Semestre de traitement

  • 6 au maximum
  • denture temporaire ou mixte: 3 au maximum
    (exceptionnellement 4)

TO 5 => Séance de surveillance

  • 2 au maximum par semestre

Contention => Si résultats positifs

  • TO 75 = 1° année
  • TO 50 = 2° année

Pas de contention après :

  • disjonction intermaxillaire rapide
  • traitement ODF du bec de lièvre ou division palatine
  • traitement d’ODF préalable à une intervention chirugicale

TO 200 => Traitement bec de lièvre/division palatine

  • forfait annuel sans plafond de semestres

TO 60 => Période d’attente en cas de bec de lièvre, sans durée définie

TO 90 => Traitement ortho-chir > 16 ans

  • une seule période de 6 mois, non renouvelable
  • demande accompagnée d’une lettre du chirurgien maxillo-facial.

TO 180 => Disjonction intermaxillaire en cas d’ insuffisance respiratoire

  • correspond à une période de un an
  • ne participe pas des 6 semestres accordés par patient
  • obligatoirement accompagné d’un courrier ORL / pneumologue / médecin du sommeil attestant d’une insuffisance respiratoire

➔ POUR ALLER PLUS LOIN :

Nomenclature Generale des Actes Professionnels

(pages 67-68 les actes en TO, pages 118-119 les actes en Z)

article 25-1 de la nouvelle convention

CMU-C Couverture Mutuelle Universelle- Complémentaire

Le contexte

La CMU est apparue lors de la loi du 27 juillet 1999. Elle concerne environ 5,5 millions de personnes en 2018.
La loi impose aux professionnels de santé un plafonnement d’honoraires que nous pouvons retrouver sur le lien suivant  : Panier_Soins_Dentaires_CMUC

Mode d’emploi

Nous sommes dans l’obligation de réaliser un encaissement des honoraires sous forme de Tiers-Payant.
Si nous prenons l’exemple d’un semestre multi-attaches métalliques plafonné à 464 €, le praticien doit se faire régler la somme de 464 € par la caisse du patient.

En cas de refus de la caisse de prise en charge du semestre du patient (perte des droits CMU avant la fin du semestre, changement de caisse…), la directive Briet impose le règlement du semestre par la caisse.

La directive est disponible sur le lien suivant : CIRCULAIRE_DSS_SDFGSS

Un modèle de courrier à adresser en LRAR est disponible.

Malgré ce type de courrier, certaines caisses refusent de prendre en charge le semestre en cours. Dans ce cas, nous vous invitons à contacter l’Asso qui vous fournira une réponse du Ministère des Solidarités et de la Santé favorable à la prise en charge du semestre par la caisse.

Le cas de...

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